jueves, 17 de noviembre de 2011

"La epilepsia afecta al 0,5 por ciento de la población"

DIALOGO CON SILVIA KOCHEN, DIRECTORA DEL CENTRO DE EPILEPSIA DEL HOSPITAL RAMOS MEJIA

–Bueno, usted es jefa del laboratorio de epilepsia en la Facultad de Medicina de la UBA e investigadora del Conicet. Una vez que conversamos hace mucho tiempo, usted me dijo que había un porcentaje bastante alto de gente que tenía algún principio epiléptico. ¿Es así esto?
–Más o menos uno de cada 200 habitantes tiene epilepsia.
–¿Pero hay grados de la epilepsia? ¿Cómo es la historia? –La epilepsia es una enfermedad que presenta distintas formas. Pero se definen, en general, porque hay una descarga en las neuronas (que son las células que están en la corteza cerebral) que hace que predomine la excitabilidad por sobre la inhibición. Tienen entonces una capacidad de descargar en forma sincronizada entre sí y dependiendo del lugar de la corteza cerebral en que se ubiquen, eso se va a expresar en una crisis de epilepsia. La crisis de epilepsia, que se puede ver en animales o en el ser humano, empieza de forma súbita, termina de forma súbita, dura de uno a tres minutos y, dependiendo del lugar de la corteza en que se produzca, va a tener distintos síntomas. Por ejemplo, una de las formas más frecuentes se produce en el lóbulo temporal. El paciente cuenta que empieza con el aura, sin ruptura de contacto ni alteración de la conciencia, y puede tener una sensación de miedo o una alteración de la memoria o manifestaciones vegetativas (calor, frío). Luego de eso puede tener ruptura de contacto, puede tener automatismos orales o manuales si toma la zona del hipocampo o de la amígdala; puede tener alteraciones visuales o del lenguaje, y todo termina allí. Si esa crisis se generaliza, si esa actividad eléctrica se propaga a otras zonas de la corteza, el paciente tiene la crisis que aparece en la Biblia y en las novelas.
–La enfermedad sagrada. –Claro.
–Dostoievski. –Que lo describe genial. El paciente tiene una crisis tónico-clónica generalizada. Hay una extensión tónica de los músculos, se sacuden y el paciente tiene por supuesto pérdida de conciencia. Tissot, en el siglo XVIII, se refería a esto como el proceso por el cual una persona, súbitamente, devenía en otra. Y esto es en parte cierto. Por otra parte, hay que decir que la epilepsia es una enfermedad con muy buen pronóstico para el 70 por ciento de los casos. A diferencia de lo que se cree, y de la mala prensa que tiene, la epilepsia anda muy bien para la mayoría de los pacientes.
–¿Por qué este grupo de neuronas comienza a descargarse de repente? –En realidad, ésa es la gran pregunta. Y todavía no lo sabemos. Hay algunas situaciones que, podemos suponer, son más epileptogénicas, sumadas por supuesto a factores predisponentes que el mismo individuo trae. Por ejemplo: un tumor en algunos sujetos provoca epilepsia y en otros no. Lo mismo sucede con un traumatismo de cráneo o una anoxia perinatal o una alteración del desarrollo cortical.
–¿Cómo se trata? –Cuando uno hace el diagnóstico, le administra al paciente drogas específicas que lo que hacen es evitar la crisis. Y esto funciona muy bien. Las drogas son carbamazepina, el ácido valproico y después algunas drogas nuevas, como la lamotrigina, el levetirazetan, hetopiramato. Y si no, se hace tratamiento quirúrgico.
–Dentro de todo, si es una cosa de tres minutos cada tanto, uno podría convivir con eso. –Depende de la crisis. Si el paciente tiene ruptura del contacto y alteración de la conciencia, por ejemplo, no podría manejar ni dar una clase. Es algo que evidentemente afecta su calidad de vida. Aunque hay crisis que no son tan graves: si no tiene ruptura de contacto y dura dos minutos, al paciente no le afecta la calidad de vida y puede seguir normalmente.
–A veces, cuando hablo de estas enfermedades, me da la sensación de que vivimos en un mundo no adecuado. –Pero justamente en el caso de la epilepsia no hay aspectos medioambientales que perjudiquen nada. No hay diferencia de prevalencias entre un país africano muy pobre y algún país de los llamados del primer mundo. Es una enfermedad que tiene un curso muy benigno para la enorme mayoría de los pacientes. Para algunos, anda muy mal. No tenemos idea del porqué, pero esto es así.
–¿Y qué es lo que usted investiga acá puntualmente? –Distintas líneas. Hay quienes se ocupan de aspectos genéticos y hay otra línea muy importante que utiliza la epilepsia como modelo para estudiar el cerebro humano. Esto a lo largo de la historia de las neurociencias siempre fue así; de hecho yo empecé a estudiar la epilepsia por eso. En el momento en que el grupo de neuronas descarga, uno se entera de qué se ocupa esa zona. Si yo quiero estudiar cómo funciona la conciencia, la memoria o el lenguaje, tengo un “modelo” de ser humano en el que puedo estudiar qué está pasando. Como a los pacientes destinados a cirugía se les colocan electrodos intracerebrales, podemos investigar neurofisiológicamente cómo se organiza la red neuronal. También hacemos estudios de imágenes, como resonancias magnéticas, para ver a nivel estructural lo que ocurre. Y eso se puede estudiar tanto en el momento de la crisis como fuera de la crisis. En este momento, por ejemplo, hay un aporte interesante de los estudios de epilepsia sobre lo que es la conectividad del cerebro. Al mismo tiempo, estas investigaciones contribuyen a mejorar el tratamiento de los pacientes con epilepsia.
–¿Cómo está conectado el cerebro? ¿Y cómo es el lenguaje? –Nosotros adherimos al modelo “Big World, Small World”.
–A ver... –Es más o menos lo que pasa cuando usted quiere mandar un mail desde su casilla y le preguntan si no le interesa mandárselo también a otros contactos de su lista. Lo que hace es ver cuál es la red con la que usted trabaja. Cuando yo le hablo de redes neuronales, es porque en la epilepsia en la zona epileptógena y el área en que se propaga está interviniendo una determinada red neuronal. Generalmente, siempre es la misma para el mismo sujeto. En general, en la epilepsia usted tiene una zona epileptógena, pero para que aparezca la crisis no alcanza con esa zona: tiene que reclutar neuronas sanas que están a su alrededor y propagar esa actividad. Muchas veces nosotros vemos que el grupo de neuronas descarga, pero no se propaga y no recluta más neuronas, de modo que no aparece ninguna manifestación clínica. Para tenerla es necesaria la propagación. Por eso muchas veces un paciente con tratamiento farmacológico deja de tener crisis, pero cuando se hace el electro sigue presentando descargas. Lo que uno asume como hipótesis es que la zona epileptógena no fue eliminada, pero en todo caso perdió la capacidad de reclutar otras neuronas y de propagarse.
–Es interesante el hecho de que la epilepsia haya sido una enfermedad ya identificada por Hipócrates... –Sí, la historia es interesante. Los romanos decían que si en un comicio se producía en alguien una crisis epiléptica, había que suspender todo porque era de mal augurio. La verdad es que la epilepsia tiene muy mala prensa y es un hecho que nuestros pacientes viven peor por los prejuicios que existen sobre la enfermedad que por la propia enfermedad. Y tanta mala prensa tiene que ver con dos cosas. Una, con que las crisis, a diferencia de muchas otras dolencias, no pueden ocultarse. Y dos, porque el que observa una crisis realmente tiene la sensación de que el paciente se puede morir ahí mismo, aunque eso no es así. Eso genera angustia; la angustia da miedo y el miedo lleva a la discriminación.
–¿Qué está tratando de averiguar usted? –Estoy, ahora, metiéndome fuertemente con el tema de la memoria. En los pacientes que son candidatos a cirugía y que tienen una epilepsia del lóbulo temporal, el tratamiento consiste en que uno les quita el hipocampo, una zona altamente epileptogénica. En esos pacientes, en líneas generales, podría decirse que en las evaluaciones pre y posquirúrgicas no aparece ningún tipo de alteración significativa de la memoria ni de otras funciones cognitivas. Eso es si se le quita solamente uno de los hipocampos. Pero hilando más fino, empezamos a hacer un trabajo para ver algunas cuestiones más particulares. Les damos una información unas horas antes de la cirugía y luego tratamos de ver qué aspectos quedan y cuáles no después de la cirugía. Esto nos permite estudiar algunos aspectos muy especiales de la memoria inmediata y de la memoria mediata.